Os Planos de Saúde e a Assistência à Saúde sobre a perspectiva da jurisprudência
Conforme a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde, excepcionalmente, não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura frustre a razão de ser do negócio jurídico firmado, agravando a situação psicológica e gerando aflição ao contratante/paciente emergencial. Precedentes. AgRg no AREsp 327767 / CE
Conforme a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde, excepcionalmente, não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura frustre a razão de ser do negócio jurídico firmado, agravando a situação psicológica e gerando aflição ao contratante/paciente emergencial. Precedentes. AgRg no AREsp 327767 / CE
Aplicação da Lei 9.656/98 a contratos anteriores à sua vigência.
Embora as disposições do aludido diploma legal, que dispõe sobre os
planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para
atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não
adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas
pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Isto
porque "o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato
sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete
às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a
exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito"
(AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira
Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012). Precedentes. AgRg no AREsp 300954 / SP
Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da cobertura
do custeio de tratamento médico do beneficiário. Ainda que admitida
a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do
consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e
fácil compreensão), revela-se abusiva a cláusula do contrato de
plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais
necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do
procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.
Precedentes. AgRg no AREsp 300954 / SP
É possível a condenação por danos morais quando há negativa de
cobertura securitária às vésperas da realização de cirurgia urgente,
uma vez que não há necessidade de comprovação do sofrimento ou do
abalo psicológico numa situação como essa, sendo presumida a sua
ocorrência, configurando o chamado dano moral in re ipsa.
Precedentes. AgRg no REsp 1243202 / RS
O surgimento de norma cogente (impositiva e de ordem pública),
posterior à celebração do contrato de trato sucessivo, como acontece
com o Estatuto do Idoso, impõe-lhe aplicação imediata, devendo
incidir sobre todas as relações que, em execução contratual,
realizarem-se a partir da sua vigência, abarcando os planos de
saúde, ainda que firmados anteriormente à vigência do Estatuto do
Idoso. REsp 1228904 / SP
A gastroplastia, indicada para o tratamento da obesidade mórbida,
bem como de outras doenças dela derivadas, constitui cirurgia
essencial à preservação da vida e da saúde do paciente segurado, não
se confundindo com simples tratamento para emagrecimento. REsp 1249701 / SC
Não obstante as disposições advindas com a Lei 9.656/98,
dirigidas às operadoras de planos e seguros privados de saúde em
benefício dos consumidores, tenham aplicação, em princípio, aos
fatos ocorridos a partir de sua vigência, devem incidir em ajustes
de trato sucessivo, ainda que tenham sido celebrados anteriormente. REsp 531370 / SP
A melhor interpretação a ser dada ao caput do art. 31 da Lei
9.656/98, ainda que com a nova redação dada pela Medida Provisória
1.801/99, é no sentido de que deve ser assegurada ao aposentado a
manutenção no plano de saúde coletivo, com as mesmas condições de
assistência médica e de valores de contribuição, desde que assuma o
pagamento integral desta, a qual poderá variar conforme as
alterações promovidas no plano paradigma, sempre em paridade com o
que a ex-empregadora tiver que custear. REsp 531370 / SP
A jurisprudência desta Corte pacificou-se no sentido de que os
valores devidos, à título de ressarcimento, pelas operadoras de
planos de saúde à Agência Nacional de Saúde Suplementar, não se
enquadram no conceito legal de preços públicos ou referentes a
operações financeiras, ostentando natureza indenizatória. AgRg no REsp 1210499 / RJ
A assistência à saúde do servidor regido pela Lei nº 8.112/1990
será prestada, a teor do seu art. 230, pelo Sistema Único de Saúde -
SUS, cabendo, também, à administração pública prover essa
assistência, mas em caráter suplementar, mediante prestação direta
de serviços pelo órgão ou entidade, assinatura de convênios ou
contratos com operadoras de plano de assistência à saúde, ou, ainda,
sob a forma de ressarcimento parcial das despesas efetuadas pelo
servidor a esse título, com caráter indenizatório. MS 14511 / DF
Não há, na Lei nº 8.112/1990, a garantia de que o valor
desembolsado pelo servidor com planos ou seguros privados de
assistência à saúde será integralmente ressarcido, tampouco faz a
norma distinção entre faixas etárias ou condições pessoais dos
beneficiários. MS 14511 / DF
O art. 15 da Lei n.º 9.656/98 faculta a variação das
contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de planos
de saúde em razão da idade do consumidor, desde que estejam
previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de
reajuste incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas
pela ANS. No entanto, o próprio parágrafo único do aludido
dispositivo legal veda tal variação para consumidores com idade
superior a 60 anos. E mesmo para os contratos celebrados
anteriormente à vigência da Lei n.º 9.656/98, qualquer variação na
contraprestação pecuniária para consumidores com mais de 60 anos de
idade está sujeita à autorização prévia da ANS (art. 35-E da Lei n.º
9.656/98), a qual não restou demonstrada no presente caso. AgRg no REsp 1285591 / RS
As Operadoras de Planos de Assistência à Saúde ofereceram um
Plano Privado de Assistência à Saúde (produto), que será prestado
por profissionais ou serviços de saúde, integrantes ou não de rede
credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência
médica, hospitalar e odontológica (prestação de serviço). A não autorização para a realização do exame laboratorial
caracteriza o fato do produto, pois, além do vício (não autorização
para a realização do exame laboratorial), nos termos do entendimento
uníssono desta Corte, o comportamento abusivo por parte da operadora
de Plano de Saúde, extrapolando o simples descumprimento de cláusula
contratual ou a esfera do mero aborrecimento, é ensejador do dano
moral. Defeituoso o Plano Privado de Assistência à Saúde (produto), a
responsabilidade-legitimidade é da Operadora de Planos de
Assistência à Saúde com quem o Segurado o adquiriu (artigo 12 do
CDC). REsp 1140107 / PR
Nas hipóteses de descredenciamento de clínica, hospital ou
profissional anteriormente autorizados, as operadoras de plano de
saúde são obrigadas a manter uma rede de estabelecimentos
conveniados compatível com os serviços contratados e apta a oferecer
tratamento equivalente àquele encontrado no estabelecimento de saúde
que foi descredenciado. Art. 17, § 1º, da Lei 9.656/98. O descredenciamento de estabelecimento de saúde efetuado sem a
observância dos requisitos legalmente previstos configura prática
abusiva e atenta contra o princípio da boa-fé objetiva que deve
guiar a elaboração e a execução de todos os contratos. O consumidor
não é obrigado a tolerar a diminuição da qualidade dos serviços
contratados e não deve ver frustrada sua legítima expectativa de
poder contar, em caso de necessidade, com os serviços colocados à
sua disposição no momento da celebração do contrato de assistência
médica. REsp 1119044 / SP
Constitui função institucional e nobre do Ministério Público
buscar a entrega da prestação jurisdicional para obrigar o plano de
saúde a custear tratamento quimioterápico em qualquer centro urbano,
à menor, conveniado do recorrente. Assim, reconhece-se legitimidade
ativa do Ministério Público para propor ação civil pública em
defesa de direito indisponível, como é o direito à saúde, em
benefício do hipossuficiente. REsp 976021 / MG
Há interesse jurídico da ANS para intervir em ação civil pública
que, sob o fundamento de ofensa à ordem concorrencial, discute a
imposição de cláusula de exclusividade por sociedade cooperativa de
médicos, impedindo-os de se vincular a outros planos ou seguros
saúde. A ANS tem, entre suas atribuições, a de 'fiscalizar a atuação
das operadoras (...) e zelar pelo cumprimento das normas atinentes a
seu funcionamento", bem como "adotar medidas necessárias para
estimular a competição no setor de planos privados de assistência à
saúde". REsp 976331 / RS
A jurisprudência do STJ está pacificada no sentido de que é ilegal
a cláusula de exclusividade, ainda que inserida em estatutos de
cooperativas prestadoras de serviços de saúde. REsp 976331 / RS
Deve ser declarada a abusividade e consequente nulidade de
cláusula contratual que prevê reajuste de mensalidade de plano de
saúde calcada exclusivamente na mudança de faixa etária. Veda-se a
discriminação do idoso em razão da idade, nos termos do art. 15, §
3º, do Estatuto do Idoso, o que impede especificamente o reajuste
das mensalidades dos planos de saúde que se derem por mudança de
faixa etária. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça. AgRg no AgRg no REsp 533539 / RS
